摘要：城鄉居民住院醫保目錄內醫療費用支付比例普遍提高了10%，平均達75%；將大病保險分段計算補償的政策標準統一改為按75%報銷。8月5日，山西省政府最新發布《關于進一步完善城鄉居民醫療保險政策的通知》，將在城鄉居民醫療保險制度整合實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六統一”的基礎上，進一步完善城鄉居民醫療保險政策，提高參保群眾的受益水平：執行上述兩個“75%”的報銷比例后，城鄉居民住院醫保目錄內總費用平均報銷比例達80%，比整合完善前提高了15%，惠及2577萬名參保人員。

醫保報銷提高示意圖

       門診待遇：統籌基金籌資標準提高至每人每年100元

       山西省城鄉居民醫療保險覆蓋范圍為，除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

       山西省完善城鄉居民醫療保險門診統籌政策，將城鄉居民門診統籌基金籌資標準從每人每年60元提高到100元。所謂門診統籌基金，主要是用來報銷看“小病”方面的費用，包括支付本人在醫保定點醫院等發生的醫藥費、醫事服務費、家庭醫生簽約服務費和參�；颊唛T診慢性病等醫藥費用的報銷。

       山西省政府規定，各市可將門診統籌基金經辦業務委托商業保險公司經辦，由各市招標確定承辦的商業保險公司。商業保險公司將把門診費用報銷支付資金直接撥付到患者社�？ㄖ�。有條件的市也可適當提高門診統籌籌資標準。

       住院待遇：醫保目錄內醫療費用支付比例普遍提高10%

       山西省此次還完善了城鄉居民醫療保險住院待遇政策，統一城鄉居民醫保待遇支付標準。也就是說，整合完善后的城鄉居民醫保制度，住院醫療費用基本醫保起付標準、支付比例實行全省統一標準。

       具體標準為，三級甲等醫院（一類收費標準）：省內的省、市級醫院起付線為1000元，支付比例為60%；省外醫院起付線1500元，支付比例55%。三級乙等及二級甲等醫院（二類收費標準）：縣級醫院起付線400元，支付比例75%；省、市級醫院起付線500元，支付比例70%。二級乙等及以下醫院（三類收費標準）：起付線100元，支付比例85%。

       省人社廳數據顯示，山西省城鄉居民醫療保險醫保目錄用藥也由1500種擴大到2800多種，定點醫藥機構從2000多家增加到7000多家，大大方便了參保人員。參加城鄉居民醫保的農村居民與城鎮居民，將執行統一的醫保藥品目錄。

       同時，山西省將嚴格控制醫保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫保目錄內統籌基金在各級定點醫療機構的支付比例按上述規定執行。省人社廳數據顯示，城鄉居民住院醫保目錄內醫療費用支付比例普遍提高了10%，平均達75%。

       山西省還明確，年度內城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付住院費用的指導封頂線為7萬元，各統籌地區可根據基金承受能力適當上浮。

       另外，山西省還降低起付標準，即，參保人員年內二次及以后住院費用報銷起付標準，比現行起付標準降低50%。

       大病待遇：取消原先的分段補償自付超萬元部分按75%支付

       根據此次新政，山西省同時提高城鄉居民大病保險籌資標準和待遇水平。其中，提高籌資標準，將城鄉居民大病保險籌資標準提高到每人每年50元，有條件的市還可適當提高籌資標準。

       提高待遇水平，取消原先的大病保險分段補償辦法，統一為一段，這樣做簡單易行，百姓看得懂、算得清。具體為：參保人員住院費用醫保目錄內個人自付超過1萬元以上部分，由大病保險資金統一按75%的比例支付，在一個年度內參�；颊叽蟛”ｋU資金按規定支付的最高限額為40萬元。

       山西省人社廳數據顯示，執行上述兩個“75%”的報銷比例后，城鄉居民住院醫保目錄內總費用平均報銷比例達80%，比整合完善前提高了15%。

       業務經辦：逐步放開商業保險準入

       山西省還要求，各統籌地區要根據本地實際，本著積極穩妥高效的原則，逐步放開商業保險進入社會保險的業務經辦。通過公開招標，選擇商業保險公司經辦基本醫保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫療保險等業務。在選擇商業保險公司時，要統籌考慮經辦業務的完整性和政策銜接�？砂磪^域分片將幾項業務委托同一商業保險公司經辦，也可將補充醫療保險委托一家商業保險公司經辦，具體委托業務事項由各市招標確定。

       此外，保監部門將協調各經辦商業保險公司與人社、財政等部門實現相關數據共享，加強對商業保險公司服務質量監管，促進商業保險公司規范服務。